head
line1
Главная
Пациентам
Коллегам
Студентам
Контакты

Коллегам                                                                                                  НАЗАД

Современное состояние хирургии пищевода
Проф.Хатьков, проф. Домрачев С.А.
Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ им.Ф.И.Евдокимова

Выдающийся хирург и государстсвенный деятель - академик Борис Васильевич Петровский  в своих лекциях, посвященных этой  сложной области хирургии,   особо подчеркивал огромный вклад отечественных хирургов, называя хирургию пищевода - русской хирургией. Он всегда отмечал, как непросто,  порой трагически внедрялись в клинику первые операции на пищеводе, каким огромным количеством осложнений и смертельных исходов  они сопровождались, какие ожесточенные  дискуссии в литературе и на научных форумах  вызывали успехи и неудачи операций на пищеводе.

В настоящее время хирургия пищевода  достигла своего расцвета. На протяжении 20 века были практически полностью решены вопросы стратегии и тактики в лечении  заболеваний пищевода, решены технические аспекты операций при раке и доброкачественных заболеваниях пищевода, разработаны и доведены до совершенства  различные способы эзофагопластики. Новым этапом в развитии этой области хирургии явились разработка и широкое  внедрение  в практику видеолапаро- и  торакоскопических операций, а так же операций с применением робота.

Для того,  чтобы  представить  современное состояние хирургии пищевода и перспективы дальнейшего развития этой сложной и интересной области хирургии сделаем краткий  экскурс в  историю вопроса.

Хирургическое лечении  больных с заболеваниями пищевода  стало возможным  после изобретения операции гастростомии.  Блестящий приоритет экспериментального открытия и разработки операции гастростомии принадлежит русскому хирургу В.А.Басову – профессору кафедры хирургии  медицинского факультета  Московского государственного университета.(Цит. По А.Ф.Черноусову и соавт. 2008).  В ноябре 1842 г. В.А.Басов на Московском обществе испытателей природы прочитал доклад  «Замечания об искусственном пути в желудок животных».  В докладе автор подробно описал технику гастростомии  и обосновал возможность ее выполнения у человека. Однако только почти 40 лет спустя,  гастростомия  стала довольно широко применятся  на практике как  способ, избавляющий больного от голодной смерти. Эта работа явилась отправной точкой в отсчете истории современной хирургии пищевода. Благодаря гастростомии,     в начале 20 века  внедрена в практику эзофагэктомия с отсроченной  пластикой пищевода, и  гастростомия вплоть до конца 20 века  оставалась  этапом хирургического лечения при многоэтапных  операциях  на пищеводе.

К концу Х1Х века  хирурги уже были готовы к прямым вмешательствам  на пищеводе. Первые операции  непосредственно на пищеводе,  выполнены на его шейном  отрезке (в 1872 г. T.Billroth, в 1877 Czerny) , доступ к которому  был относительно простым.  В 1895 г Biondie  в эксперименте выполнил  трансплевральную резекцию кардии и нижней трети с одномоментным эзофагогастроанастомозом.  Однако вмешательство на грудном отделе пищевода представлялось тогда крайне опасным из-за  труднодоступности органа и последствий пневмоторакса. В этой связи  необходимо отметить экспериментальные работы профессора Санкт-Петербургской  медико-хирургической академии  Ивана Ивановича Насилова.  В 1888 г. в журнале «Врач»  была опубликована статья И.И.Насилова «Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди». Во избежание пневмоторакса, автор предложил внеплеральный доступ к пищеводу через заднее средостение  П-образным разрезом на спине.  В 1900 г  Enderlen  первый успешно применил доступ по Насилову  и сделал эзофаготомию для удаления инородного тела. Несмотря на то, что  доступ  был очень травматичным и  не получил широкого  распространения в практике,  труд  И.И.Насилова послужил толчком к целому ряду работ.  Конечным итогом этих исследований следует признать тот факт,  что многие хирурги в дальнейшем  пришли к выводу о необходимости разработки более удобного, хотя более опасного по тем временам чрезплеврального доступа к пищеводу. В этой связи следует подробно остановится на работах Василия Дмитриевича Добромыслова, которые были пионерскими не только в области хирургии пищевода, но и в  торакальной хирургии.  Свои работы В.Д.Добромыслов выполнил  на кафедре госпитальной хирургии Томского университета  под руководством  Э.Г.Салищева, который  до приезда в Томск работал  штатным прозектором  на кафедре у профессора И.И.Насилова. Называя чрезплевральный доступ к пищеводу чрезлегочным,  В.Д.Добромыслов писал: «…Главное же удобство чрезлегочного доступа – это точное  определение под проверкой зрением обширности сращений пищевода и удалимости новообразований или расширений, т.е. основного показания к операции по этому способу.» (Цит. По А.Ф.Черноусову и соавт. 2008).   В эксперименте на собаках  В.Д.Добромысловым было доказано, что доступ к среднегрудному  отделу пищевода следует осуществлять через торакотомию справа, а к нижнегрудному – слева.  Выполнив торакотомию, он резецировал пищевод и сшивал анастомозом  «конец в конец».  Представляет значительный интерес его способ решения проблемы пневмоторакса. Идея, предложенная нашим выдающимся соотечественником, намного опередила свое время. В.Д.Добромыслов  впервые применил искусственную вентиляцию легких через предварительно наложенную трахеостому. Для проведения «гиперпресии через горлосечную трубку» были использованы кузнечные меха,  а затем для этих целей был приспособлен электромотор(!). Он предложил прототип современного наркозного аппарата,    контролируя  глубину наркоза дозированным добавлением паров эфира (из специальной емкости) во вдыхаемый воздух. Кроме указанных нововведений, В.Д.Добромыслов   первым предложил постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости после операции.  Тем самым  им впервые  в эксперименте было обосновано и выполнено послеоперационное дренирование плевральных полостей с активной аспирацией. Успешные результаты работ В.Д Добромыслова были опубликованы в журнале «Врач» в 1900г.

Не зная о работах Д.Добромыслова,   западные хирурги (Mikulicz) возражали против применения искусственной ветиляции легких.   Идея борьбы с пневмотораксом  на западе нашла  иррациональное решение  в создании камеры с перемежающимся разрежением, которая была установлена в клинике Sauerbruch.  При этом туловище больного помещалось в специальную камеру с пониженным давлением, а голова находилась вне камеры, т.е. под обычным атмосферным давлением.

Таким образом, благодаря работам В.Д. Добромыслова была доказана возможность относительно безопасно оперировать пищевод чрезплевральным доступом. Первую успешную эзофагэктомию из трех доступов с наложением эзофагостомы  на шее и гастростомы выполнил Тhorek  в 1913г. И хотя долгое время  многие хирурги не могли повторить его успех,  стала очевидной проблемы выбора органа для замещения пищевода. Если при раке пищевода его надо было обязательно резецировать, то при доброкачественных стриктурах суженный отрезок органа можно было обойти, используя тонкую и толстую кишку в качестве шунта. Так как шунтирующая пластика пищевода не сопровождалась  его резекцией, и, поэтому, была значительно безопаснее, чем резекция пищевода с одномоментной пластикой, она стала развиваться в первую очередь. Идея создания искусственного из собственных тканей организма, начиная с 1904 г. пропагандировалась Wullstein,  который предложил тотальную тонкокишечно-кожную эзофагопластику. Впервые в клинике субтотальную тонкокишечную подкожную пластику сделал C.Roux  в 1906 г., но кишку не удалось дотянуть до шейного отрезка пищевода. В 1907 г. выдающийся русский хирург П.А.Герцен (ученик Цезаря Ру) на У11 съезде российских хирургов сделал доклад о первой в мире успешной  тотальной пластике пищевода тонкой кишкой, которая располагалась под кожей.  В 1910 И.И.Греков повторил пластику Ру-Герцена  с благоприятным исходом. Огромный вклад   в разработку методов пластики пищевода тонкой кишкой внес выдающийся отечественный хирург С.С.Юдин. К 1949г. он имел опыт 318 подкожных (антеторакальных)  и внутриплевральных шунтирующих тонкокишечных пластик  с летальностью 9%. Благодаря хорошо разработанной С.С.Юдиным методике,  хирурги   НИИ  им. И.М.  Склифосовского  П.И.Андросов, Д.А.Арапов, Б.А.Петров, Б.С.Розанов, Г.Р.Хундадзе и др. в последующие 10 лет выполнили 440 тонкокишечных эзофагопластик( без резекции пищевода) с летальностью 3,8%.

В 40х годах  прошлого века блестящие для того времени  результаты операций на пищеводе были достигнуты другим нашим выдающимся отечественным хирургом А.Г.Савиных. Он впервые детально разработал и применил на практике трансхиатальную(из разреза на животе и на шее) экстирпацию  пищевода при раке с одномоментной пластикой тонкой кишкой с формированием пищеводно-кишечного анастомоза на шее. Этот доступ был специально разработан А.Г.Савиных с той целью, чтобы избежать торакотомии и ее последствий. Летальность в первой серии таких операций не превышала 17%(!).  Никто до Савиных не мог достичь такого выдающегося результата. Недаром в нашей стране трансхиатальный доступ к пищеводу носит имя Савиных. На западе этот доступ называют доступом  Turner, хотя этот хирург не имел таких выдающихся достижений. Справедливости ради следует отметить, что этот доступ в эксперименте  был разработан Levi в 1896 г. и далее разрабатывался в эксперименте  W.Denk.  Примечательно, что для мобилизации пищевода в заднем средостении П.А.Савиных использовал инструменты длиной до 50 см.

Использовать толстую кишку в качестве искусственного пищевода независимо друг от друга предложили H.Vulliet  и   G.Kelling  в 1911 г., а в 1923 O.Roith  впервые осуществил тотальную пластику пищевода правой половиной толстой кишки с отрезком подвздошной. В нашей стране в разработку этого вида эзофагопластики большой вклад внесли П.И.Андросов, Н.А.Богораз, В.И.Попов, В.И.Филин, И.М.Матяшин, А.А.Шалимов, Э.Н Ванцян, Р.А Тощаков, А.Ф.Черноусов, В.А.Андрианов, В.Н.Оноприев и др.  В процессе этих исследований стало ясно, что толстая кишка лучше подходит для пластики пищевода, чем тонкая. Толстая кишка более устойчива к гипоксии в условиях редуцированного кровоснабжения, имеет меньшую петлистость, так как  длина толстой кишки практически соответствует длине ее брыжейки. Применяя для пластики пищевода различные отделы  толстой  кишки, хирурги отметили, что наиболее просто формировать искусственный пищевод из левой половины толстой кишки, располагая его в антиперистальтической позиции. Разработка и усовершенствование методов пластики пищевода тонкой и толстой кишкой в большей степени подходила для лечения доброкачественных стриктур пищевода, т.к. при этом пищевод не резецировали, а производили шунтирующую пластику пищевода.

Одновременно с совершенствованием различных методов кишечной пластики продолжали развиваться методы резекции пищевода с одномоментным замещением пищевода желудком или сформированными из него трансплантатами. Идею  использовать желудок для замещения резецируемого отрезка пищевода предложил в 1901 г.  Depage, а в 1905  Beck и   Carrel.  Авторы  предложили для создания искусственного пищевода формировать изоперистальтическую трубку из большой кривизны желудка. В 1912г. J.Jianu  и Я.О.Гальперн разработали и применили для подкожной пластики также трубку из большой кривизны желудка, которую формировали с основанием в области дна желудка и располагали подкожно в антиперистальтической позиции. Целый желудок для пластики пищевода предложили использовать  F.Fink   1913    и        M.Kirschner  в 1920.

В 30-40 годы прошлого века  хирургия пищевода успешно развивалась в США. В 1942  D.Churchil    и    R.Sweet  опубликовали монографию о трансторакальных резекциях пищевода и желудка.  К тому времени авторы располагали опытом операций более чем у 60 больных с летальностью более 40%. В 1946 г. J.Garlock  сообщил о 15 операциях резекции пищевода и кардии  левым трансплевральным доступом.  В 1946 L.Lewis  и в 1948  MacManus  разработали операцию резекции пищевода  с одномоментной  пластикой желудком с формированием анастомоза в правой плевральной полости. Операцию выполняли из двух доступов: лапаротомия, затем – торакотомия справа. Приоритет же первой успешной трансплевральной резекции кардии принадлежит японскому  хирургу  Osawa, который выполнил эту операцию используя торакофренолапаротомию слева в 1933г.

Большой вклад в развитие хирургии пищевода в нашей стане внес Б.В.Петровский. В 1946 г. Борис Васильевич первым в нашей стране успешно выполнил резекцию пищевода и кардии левосторонним чрезплеральным доступом. Операция была выполнена за 5 часов под местной анестезией. В этом же году такую же операцию выполнил известный хирург В.И.Казанский.  Из всех видов пластики пищевода желудком, пожалуй, наиболее широко стала применяться  изоперитальтическая трубка, сформированная из большой кривизны желудка, питание которой сохранялось за счет правой желудочно-сальниковой артерией. Значительный вклад в усовершенствование этого вида пластики внес бельгийский хирург J.Boerema, а до совершенства она была доведена  А.Ф.Черноусовым, который лично выполнил более 600 операций субтотальной резекции и экстирпации пищевода с одномоментной пластикой пищевода изоперистальтической желудочной трубкой. Усовершенствованная техника формирования трансплантата из желудка позволяла формировать трубку  длиной до 50 см, что позволяло  свободно накладывать  анастомоз на шее не только с пищеводом,  но и с глоткой.  К   90ым годам прошлого века в Российском научном центре хирургии РАМН в клинике проф. А.Ф.Черноусова тактика  лечения больных  раком и доброкачественными заболеваниями пищевода и техника операций  на пищеводе были доведены до совершенства. Достаточно сказать, что смертность после таких обширных операций, как экстирпация пищевода с одномоментной пластикой не превышала 3%.  Работая в этом отделении более 20 лет, я к тому времени выполнял весь объем операций на пищеводе. В этой связи примечательным является тот факт,  что  побывав в 2000 г. в  США в клинике  братьев  Mayo  я не увидел  ничего нового касательно хирургии пищевода, за исключением лапароскопической фундопликации.  

В разработке методов пластики пищевода антиперистальтической желудочной трубкой  выдающихся результатов достиг известный румынский хирург  Dan Gavriliu. К 1971 по своей методике, которая заслуженно носит его имя, он выполнил 440 операций при доброкачественных и злокачественных поражениях пищевода, причем на последних 100 операций летальность составила 1%. В настоящее время эта операция заслуженно носит его имя.

Наибольших успехов в пластике пищевода целым желудком достигли Nakaуama  и  Akiyama  в  Японии,  каждый из них  имел опыт по нескольку тысяч операций на пищеводе, причем показатель летальности в их клиниках при эзофагоэктомии с одномоментной пластикой целым желудком к 60-70 годам прошлого столетия не превышал  4-5%. В 1980 г. Н.Аkiyama  приезжал в СССР и в клинике Б.В.Петровского  представил свой опыт экстирпаций пищевода  при раке  с одномоментной пластикой целым желудком с анастомозом на шее. На нас молодых хирургов этот доклад произвел большое впечатление.

Выдающихся успехов  в лечении рака и доброкачественных стриктур пищевода в 60-70 годах достиг В.С.Сильвестров из Петрозаводска. Он трансхиатальным доступом удалял пищевод и замещал его целым желудком, располагая его в заднем средостении, и накладывал пищеводно-желудочный анастомоз на шее. Эти операции он начал выполнять в начале 60 годов и к 81 году имел около 700 подобных вмешательств.  Значительные усовершенствования  в пластику пищевода желудком при раке внесли также В.И.Чиссов, А.С.Мамонтов и О.К.Скобелкин.

Среди современных хирургов  значительный вклад в развитие эзоагогастропластики внес также академик М.И.Давыдов, предложивший оригинальную конструкцию внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза.

В настоящее время большая работа по совершенствованию методов хирургического лечения заболеваний пищевода  ведется в РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН под руководством академика М.И.Давыдова. в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова- академиком А.Ф.Черноусовым,  в Нижнем Новгороде  проф. А.А.Чернявским,  В НИИСМП им И.М.Склифосовского М.М.Абакумовым и  Н.А.Погодиной, в Перми – В.М.Субботиным, в Иркутске – М.Б.Скворцовым, в Туле – В.А. Марийко,  Никишовым В.Н. и  Е.И.Сигалом – в Казани, Оскретковым В.И. – в Барнауле, Черкасовым М.Ф.- в Ростове-на-Дону, А.Ю.Разумовским – в Мосве в детской больнице им Филатова.

Таким образом, к  концу Х1Х века  в лечении заболеваний пищевода были достигнуты значительные успехи, а методы операций из открытых доступов были доведены до совершенства.   Были отработаны  способы пластики пищевода тонкой, толстой кишкой и желудком. Внедрены в практику сегментарная пластика пищевода трансплантатами из тонкой, толстой  кишки, а также из желудка на свободной сосудистой ножке с формированием сосудистых анастомозов.   Для проведения трансплантатов из толстой, тонкой кишки желудка  на шею использовали заднее средостение, искусственно сформированный канал за грудиной или под кожей. К тому времени большинство хирургов пришли к заключению, что наилучшим органом для замещения пищевода является желудок.  Желудок, тонкая и толстая кишка с успехом использовались и при внутриплевральной эзофагопластике. При невозможности сформировать трансплантат из желудка (вследствие ранее перенесенных операций) следует использовать толстую кишку, и если ее также применить также невозможно, приходится формировать искусственный пищевод из тонкой кишки. В качестве «золотого стандарта» в лечении рака пищевода  по общепринятому мнению стала резекция или экстирпация пищевода с одномоментной  пластикой желудком.   Основное значение эта операции стала приобретать и в лечении доброкачественных стриктур пищевода, с тех пор,  как работами  А.Ф.Черноусова и соавт. была доказана  опасность возникновения рака в ожоговой и пептической стриктуре. Напомним, что эта угроза сохраняется при выполнении шунтирующей эзофагопластики, когда пищевод не резецируют.

Операции при раке пищевода
В настоящее время  в ведущих клиниках мира и нашей страны  при раке пищевода выполняют резекцию или экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудком или сформированными из него трансплантатами. При этом пищеводно-желудочный анастомоз формируют в правой     плевральной полости, либо на шее. При локализации рака в нижней и средней трети пищевода  большинство клиник нашей страны выполняют операцию типа   Lewis. Операцию начинают с лапаротомии, оценивают состояние лимфоузлов брюшной полости на предмет метастазов. Надо сказать, что лапаротомия выступает как заключительный метод диагностики. При этом наличие метастазов  в паракардиальных лимфоузлах не является  противопоказанием к операции (хотя прогноз при этом значительно ухудшается). Мобилизуют желудок с сохранением питания за счет правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии, если используют целый желудок или желудок с резецированной малой кривизной. Либо формируют изоперистальтическую трубку из большой кривизны, питание которой сохраняется только за счет правой желудочно-сальниковой артерии.  Затем выполняют торакотомию справа, резецируют пищевод, перемещают желудок в плевральную полость и накладывают пищеводно- желудочный анастомоз. Такую операцию при раке нижней или нижней трети пищевода с замещением пищевода желудком с резецированным дном и малой кривизной наиболее часто применяют в ВОНЦ им Н.Н.Блохина.  Смертность после таких операциях  в клиниках обладающих достаточным опытом как правило не превышает 5- 6%. Согласно  работам М.И.Давыдова и соавт.,  в последней серии наблюдений (более, чем 100 больных) авторы не отмечали ни одной несостоятельности внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза, сформированного мо методике М.И.Давыдова.

Однако указанная операция не  отвечает онкологическим принципам при раке верхней трети грудного отдела пищевода. В этом случае надо удалять весь грудной отдел органа и формировать анастомоз на шее как можно ближе  к глотке. Для этой цели гораздо лучше подходит изоперистальтическая желудочная трубка, длина  которой значительно больше, чем трансплантата из целого или резецированного желудка. При отработанной технике такой операции пищеводно-желудочный анастомоз на шее формируют без всякого натяжения. Если вследствие  ранее перенесенных операций желудок для пластики использовать невозможно,  искусственный пищевод формируют из толстой кишки, если и ее нельзя использовать, то приходится для этой цели применять тонкую кишку.       Трансхиатальная экстирпация пищевода при раке не выдерживает критики с онкологических позиций, так как не обеспечивает адекватного объема лимфодиссекции,  и не приветствуется онкологами. Субтотальная резекция или экстирпация пищевода при раке по мнению многих онкологов должна сопровождаться трехзональной лимфодиссекцией: в грудной полости, в брюшной полости и на шее, но ввиду громоздкости  такой операции,  подобные сообщения в литературе крайне редки.   Пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу рака пищевода  по данным мировой статистики  находится на  уровне 30-35%. Наилучшие отдаленные результаты в лечении рака пищевода достигнуты в Японии. Согласно данным литературы, этот показатель у некоторых японских авторов превышает 40-50%. Надо сказать,  что этот результат получен  главным образом за счет ранней диагностики рака пищевода с применением эзофагогастроскопии как метода скрининга. При нерезектабельном раке пищевода  в прошлом веке иногда (при хорошем общем состоянии пациента) выполняли шунтирующую пластику пищевода, либо накладывали гастростому. С появлением нитиноловых стентов, эндоскопическая установка стента под рентгенологическим контролем стала методом выбора при неоперабельных раках пищевода.

Оперативное лечение доброкачественных стриктур пищевода
Ожоговые и рубцовые стриктуры пищевода в настоящее время встречаются значительно реже, чем это было 30-40 лет  тому назад.  Возникали они, как правило, при случайном или преднамеренном  (с суицидальной целью) употреблением агрессивных жидкостей, которые вызывали химический ожог пищевода.  Снижение количества отравлений агрессивными жидкостями и ожогов пищевода связано как  с повышением образовательного уровня населения,  так и внедрением  специальной маркировки и формы емкостей для агрессивных жидкостей. Короткие (до 3 см) послеожоговые и рубцовые стриктуры пищевода  успешно лечат бужированием пищевода. При более протяженных стриктурах опасность рецидива или возникновения рака в стриктуре диктует необходимость более агрессивного подхода к лечению, и этим больным выполняют резекцию пищевода с одномоментной пластикой желудком или толстой кишкой. Ввиду указанных обстоятельств, при протяженных ожоговых и стриктурах операцией выбора в настоящее время является  трансхиатальная  субтотальная резекция или экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической трубкой, сформированной из большой кривизны желудка.  В пользу этой операции при протяженных стриктурах  указывают и результаты шунтирующих пластик пищевода, летальность при которых не меньше, чем при экстирпации пищевода с одномоментной  пластикой. При этом шунтирующая пластика пищевода имеет существенный недостаток – с сохранением пораженного ожогом пищевода  сохраняется  возможность возникновения рака в стриктуре. Изучая отдаленные результаты шунтирующих пластик пищевода, А.Ф.Черноусов и соавт. неоднократно наблюдали случаи возникновения рака в оставленном пищеводе   и пришли к выводу, что вероятность  развития рака в стриктуре по сравнению с интактным пищеводом увеличивается в сотни раз!  Тем не менее,  шунтирующую пластику пищевода до сих пор выполняют  в силу сложившихся традиций  в некоторых клиниках.

Операции при  грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите
Не менее важной проблемой является лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Само по себе наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нельзя считать заболеванием, так как они диагностируются  у 50% людей старше 50 лет и никак себя не проявляют. Однако грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является морфологическим субстратом,  на котором нарушается клапанная функция кардии и возникает желудочно-пищеводный рефлюкс. Хронический ожог пищевода желудочным содержимым  приводит к воспалению слизистой пищевода - эзофагиту, т.е. развивается рефлюкс-эзофагит. Это заболевание терапевты обозначают громоздкой аббревиатурой ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хотя термин «рефлюкс-эзофагит»  представляется более простым и удобным. Проявления рефлюкс-эзофагита различны: от катарального воспаления слизистой пищевода до образований эрозий и язв. Наиболее опасными осложнениями  рефлюкс-эзофагита  являются  пептическая язва и пептическая стриктура пищевода. Пептическая язва может осложниться профузным кровотечением, а конечное проявление пептической стриктуры - дисфагия.   Довольно опасным осложнением рефлюкс-эзофагита является пищевод Баррета.  Классическое проявление пищевода Баррета – это метаплазия многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный эпителий кишечного типа. Тяжелая степень такой дисплазии  со временем приводит  к возникновению рака пищевода в  этом отрезке, при этом,  промежуток времени с момента появления тяжелой степени дисплазии до возникновения рака  от 3 до 6 лет. В этой связи, агрессивная хирургическая тактика, безусловно, оправдана в отношении пищевода Баррета, тем более, что он наблюдается у молодых пациентов. Часто наблюдается возникновение рака и в пептической язве пищевода. Операцией выбора при пищеводе Баррета большинство хирургов считают   субтотальную резекцию пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее.

Следует отметить, что перечисленные осложнения рефлюкс-эзофагита (геморрагичексий  эзофагит, пептическая язва,  короткая пептическая стриктура пищевода) при безуспешности консервативной терапии являются показаниями к операции. Операцией выбора при осложненном рефлюкс-эзофагите большинство хирургов считают фундопликацию по Ниссену или ее модификации, которая, как правило,  сопровождается диафрагмокрурорафией. При значительном увеличении  диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, слабости ножек диафрагмы, возможна пластика диафрагмы синтетической сеткой. При протяженных пептических стриктурах (более 3-4 см) бужирование и антирефлюксная операция часто неэффективны из-за рецидива стриктуры. Операцией выбора в данной ситуации будет  трансхиатальная субтотальная резекция  пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее. Наибольшим опытом таких операций  (около 100)  обладают А.Ф.Черноусов и соавт.  Необходимо подчеркнуть, что меньшая по объему резекция пищевода,  а также формирование пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной  полости не решают проблему желудочно-пищеводного рефлюкса,  что приводит к рецидиву стриктуры.

 Доброкачественные опухоли пищевода возникают значительно реже,  чем  рак. Среди  них наиболее часто встречаются полипы и  лейомиомы,  другие опухоли: фибромы, липомы,  гемангиомы и кисты пищевода – наблюдаются крайне редко.  Опухоли размером до 2 см наблюдают, большие по размеру -  удаляют оперативно. Удаление этих опухолей  с применением  видеоторакоскопической техники – метод выбора. Это в полной мере относится  и к дивертикулам пищевода.

Операции при кардиоспазме и ахалазии кардии
В настоящее время достаточно четко определена тактика в лечении  кардиоспазма или ахалазии кардии. Как известно, это заболевание обусловлено  либо повышенным тонусом нижнего пищеводного сфинктера ( кардиоспазм), либо  нерасслаблением нижнего пищеводного сфинктера  – ахалазией кардии (от греч. ahalasio – отсутвие открытия) в  ответ на пропульсивную волну пищевода. Это явление сопровождается дисфагией. Б.В.Петровский выделяет 4 стадии кардиоспазма. При первых двух, когда дисфагию наблюдают периодически и расширение пищевода не превышает 4 см,  методом  выбора большинство специалистов считают пневмокардиодилатацию, которую осуществляют специальным баллоном под эндоскопическим и рентгенологическим контролем. При кардиоспазме 3ст.  операцией выбора является эзофагокардимиотомия,  которую стали выполнять гораздо чаще  с помощью видеолапароскопической техники. При кардиоспазме 4 ст. операцией выбора в последние  10-15 лет стала  опять же субтотальная резекция пищевода с  пластикой изоперистальтической желудочной трубкой  с анастомозом на шее. Смертность при таких операциях  в опытных руках не превышает 1%.

Подводя итог этому разделу статьи, следует подчеркнуть, что весь предшествующий опыт ведущих отечественных  и мировых  клиник, российских и зарубежных хирургов,  бурное развитие  эндовидеолапароскопичской  и торакоскопической техники подготовили базу для нового толчка в развитии  хирургии пищевода.

Перспективы хирургии пищевода
Эра видеохирургии открыла новые перспективы в  этой области. В начале 90х годов  были сделаны первые торакоскопические операции на пищеводе. При этом наряду с относительно простыми операциями, как энуклеация лейомиомы и  дивертикулэктомия,  производили и сложные вмешательства. Daltmange в 1991, Cuschieri A. в 1992г. и  Azagra JS  в 1992  выполнили торакоскопическую мобилизацию пищевода. Годом позже они  с применением видеохирургической техники сделали субтотальную  резекцию пищевода  с пластикой  стеблем(изперистальтической трубкой), сформированным из большой кривизны желудка.  Все этапы операции были выполнены с применением  эндовидеотехники. Спустя 10  лет опыт подобных операций в руках отдельных авторов составил десятки и даже сотни больных. (Luketich et al 2002).  В настоящее время в ведущих клиниках мира в Европе, Америке,  в Японии, в Бразилии эндовидеоперации  при раке и доброкачественных заболеваниях пищевода выполняются  рутинно.  В середине 90х годов подобные операции начинают  делать и в России.  К настоящему времени наибольшим опытом  эндовидеоопераций на пищеводе обладают Марийко В.А. (Тула), НикишовВ.Н. и Сигал Е.И.(Казань), Черкасов М.Ф. (Ростов-на-Дону), Разумовский А.Ю.(Москва), Оскретков В.И.(Барнаул).

В 2003 г Horgan S. В США  выполнена первая в мире роботассистированная операция  на пищеводе. С помощью робота DaVinci при раке среднегрудного отдела пищевода произведена мобилизация пищевода в грудном отделе, а через год с применением робота были выполнены одномоментно абдоминальный и торакальный этапы операции субтотальной резекции пищевода  с пластикой желудком с анастомозом на шее. К настоящему времени в мире насчитывается едва ли более 100-150 операций на пищеводе с применением робота.

Внедрение видеохирургической техники при выполнении операций на пищеводе позволяет выработать следующую концепцию. Малоинвазивная видеохирургия   имеет существенные преимущества перед открытым доступом. Прекрасная визуализация операционного поля, хорошее техническое оснащение,  возрастающий с практикой опыт хирурга позволяют выполнять операцию прецизионно, без существенной травмы окружающих органов и тканей. По мере накопления опыта хирурга, время выполнения торако- и лапароскопических операций на пищеводе становится соизмеримым с открытым доступом. Никакой открытый доступ при операциях на пищеводе не обеспечивает такого осмотра операционного поля как торакоскопия.  Незначительная интраоперационная травма, минимальная кровопотеря и ранняя реабилитация больных укрепляют преимущества метода. По-видимому, есть прямой смысл  выполнять все  операции при доброкачественных заболеваниях пищевода торакоскопическим и лапароскопическим методом. Все упирается, в основном, в организационные проблемы и стоимость процедуры. Что же  касается рака пищевода, эти работы по внедрению эндовидехирургической техники следует продолжить,  что бы четко выработать показания и противопоказания к  таким операциям и отработать технику лимфодиссекции.  Несомненно, имеет будущее и применение робототехники.

Подводя итог статье, хочется сказать следующее. Кафедра  факультетской хирургии №2 уже имеет определенный опыт в хирургическом лечении некоторых заболеваний пищевода  с применением лапароскопической техники. На кафедре с успехом выполняются операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и при кардиоспазме. Имеется первый опыт выполнения  экстирпации и резекции пищевода с одномоментной пластикой желудком при раке и кардиоспазме 1У ст.  В настоящее время  кафедра располагает всеми возможностями для быстрого освоения и внедрения  в практику  всего объема операций на пищеводе  с применением  видеоторако-  и лапароскопии. В полной мере этому будут способствовать опыт, технические возможности хирургов и оснащение клиники.

 

bottom_line